+4906221526140
Main Menu
×
Главная
О нас
Xайдельберг
Услуги
Проф. переводчики
Аренда квартир
Аренда транспотра
Второе мнение Заочная консультация
Лечение
Пациент
Анкета пациента
Примерные цены на услуги
Виза
Второе мнение
Наши партнеры
Клиники
Доктора
Фонды
Партнеры
Сотрудничество
Контакт
Germany Medical Guide
ОПЛАТИТЬ УСЛУГИ
Главная
О нас
Xайдельберг
Услуги
Проф. переводчики
Аренда квартир
Аренда транспотра
Второе мнение Заочная консультация
Лечение
Пациент
Анкета пациента
Примерные цены на услуги
Виза
Второе мнение
Наши партнеры
Клиники
Доктора
Фонды
Партнеры
Сотрудничество
Контакт
Анкета пациента
Ваше имя (обязательно)
*
Ваша фамилия (обязательно)
*
Пол (обязательно)
*
М
Ж
Дата рождения (обязательно)
*
Ваш адрес (обязательно)
*
Ваш телефон (обязательно)
*
Ваш e-mail (обязательно)
*
Имя и фамилия контактного лица (если не совпадает с именем и фамилией пациента)
Необходимо лечение следующей (-их) болезни (-ей) / следующего (-их) симптома (-ов) (обязательно)
*
Причина Вашего запроса (конкретные показания / желаемая терапия) (обязательно)
*
Желаемый срок лечения
Пожалуйста, ближайший возможный срок
Необходимые медицинскиe заключения (копии, не оригиналы) (обязательно)
Я загружу копии медицинских заключений вместе с этим бланком (загрузка в конце бланка).
Я отправлю копии медицинских заключений на CD / DVD по почте.
У меня / пациента нет серьезных заболеваний; я хочу пройти амбулаторное профилактическое обследование в указанном выше специализированном отделении.
Укажите дополнительные существенные для лечения диагнозы:
Имеются ли известные на сегодня инфекции? (обязательно)
*
неизвестно
нет
да
Описание
Возбудитель (если известен)
Каково текущее состояние пациента? (обязательно)
*
способен передвигаться
в основном лежит в кровати / лежачий
передвигается в основном на кресле-каталке
в отделении интенсивной терапии
Дополнительная информация (например: контактные данные врача в стране проживания, Ваше сообщение для нас)
Загрузить файлы
Введите символы с картинки:
Заказать
Files submitted, sending form data now. Please do not abort!
Please turn on javascript to submit your data. Thank you!
Заказать перевод
Имя
Телефон
*
Email
Прикрепить файл для перевода
Сообщение
Заказать
Files submitted, sending form data now. Please do not abort!
Please turn on javascript to submit your data. Thank you!
Вы здесь:
На главную
Пациент
Анкета пациента
Web design Zverdesign