Анкета пациента

Ваше имя (обязательно)*

Ваша фамилия (обязательно)*

Пол (обязательно)*

Дата рождения (обязательно)*

Ваш адрес (обязательно)*

Ваш телефон (обязательно)*

Ваш e-mail (обязательно)*

Имя и фамилия контактного лица (если не совпадает с именем и фамилией пациента)

Необходимо лечение следующей (-их) болезни (-ей) / следующего (-их) симптома (-ов) (обязательно)*

Причина Вашего запроса (конкретные показания / желаемая терапия) (обязательно)*

Желаемый срок лечения

Пожалуйста, ближайший возможный срок

Необходимые медицинскиe заключения (копии, не оригиналы) (обязательно)

Я загружу копии медицинских заключений вместе с этим бланком (загрузка в конце бланка).

Я отправлю копии медицинских заключений на CD / DVD по почте.

У меня / пациента нет серьезных заболеваний; я хочу пройти амбулаторное профилактическое обследование в указанном выше специализированном отделении.

Укажите дополнительные существенные для лечения диагнозы:

Имеются ли известные на сегодня инфекции? (обязательно)* неизвестно нет да

Описание

Возбудитель (если известен)

Каково текущее состояние пациента? (обязательно)* способен передвигаться в основном лежит в кровати / лежачий передвигается в основном на кресле-каталке в отделении интенсивной терапии

Дополнительная информация (например: контактные данные врача в стране проживания, Ваше сообщение для нас)

Загрузить файлы

Введите символы с картинки:

Files submitted, sending form data now. Please do not abort!

Заказать перевод

Имя

Телефон*

Прикрепить файл для перевода

Сообщение

Files submitted, sending form data now. Please do not abort!

Main Menu

Анкета пациента

Заказать перевод

Наши контактные данные

Наши представители